ADHD 약물 치료가 장기간을 필요로 하는 이유


소아 진료 시 약물 치료를 언급하게 되면 부모님들이 공통적으로 질문을 하게 되는 것은 “정신과 독한 약을 어떻게 아이에게 복용하도록 하나요? 정신과 약이 우리 아이에게 해롭지 않나요? 정신과 약으로 인해서 아이 아이 성장에 나쁜 영향을 받지 않을까요?” 등등의 질문을 자주 받고 있으며 간혹 심한 거부를 보이면서 치료 자체를 거부하는 경우가 있다.

소아정신과 약물 치료에 심한 거부를 보이고 있는 것은 과거부터 시작된 정신과 치료에 대한 잘못된 시각에서 비롯된 것이며 또한 과거 정신과 치료에서 마땅한 것이 없어 환자에게 행하여졌던 치료 및 결과가 좋지 않았기 때문에 더욱더 거부를 하는 것으로 보여진다.

그러나 현대 과학의 눈부신 발달로 인해서 특히 눈부신 영상 기술 발달로 인해서 과거 정신 병리적으로 밝혀지지 못했던 현상들이 밝혀지기 시작하면서 정신과 약물 치료 기전까지 증명할 수 있게 되면서 정신과 약물 발달에서 많은 것을 이루어내었다. ADHD 아동의 경우에서는 전두엽 활성이 정상 아동들에 비해서 떨어지는 것이 밝혀졌고 이에 따른 약물 치료시 정상 아동과 같은 전두엽 활성이 나타나는 것으로 밝혀진 상태이다. 그러나 약물 치료는 2년 이상의 장기간을 요구하고 이에 따라 부모님들이 약물 치료를 주저하게 되는 것이다.

모든 정신과 약물 치료가 그러하듯이 ADHD 치료에서도 장기간의 약물 치료가 중요하다. 그러나 대부분 경우에서는 증상 호전이 있을 경우 자의로 약물 치료를 중단하거나 약물 용량을 줄이고 간혈적인 약물 치료를 하는 경우가 많으며 이런 경우 치료 효과는 거의 없다. 그러나 부모들은 이러한 기간 동안 약물을 복용하였기 때문에 치료를 한 것으로 생각하고 있으며 약물 치료를 하더라도 그때 그뿐이라고 판단하게 된다. 그러나 꾸준한 약물 복용을 2년 이상 지속하였다면 그후 복용울 중단할 수 있을 정도로 증상 호전이 있게 된다.

이런 것은 ADHD에서 약물 복용을 하게 되면 아이는 증상 호전이 있게 되면서 주변으로부터 칭찬을 비롯한 보다 긍정적인 feedback을 받게 된다. 이런 것이 지속되면서 아이는 보다 많은 칭찬을 받기 위해서 노력하며 이러한 노력이 충동 조절이 보다 쉽게 가능해지면서 집중력이 좋아져서 보다 쉽게 이루어지게 된다. 이런 것들이 반복되면서 보다 긍정적인 경험을 보다 많이 경험하게 된다. 이러한 경험들이 많아질수록 대뇌가 보다 안정적인 발달과 성장을 하도록 도와주게 된다. 이러한 과정을 반복하게 되면서 아이는 자신의 목표를 현실에 맞추어서 계획을 세워 이를 위해서 노력하는 자신의 발전을 위한 동기를 형성하고 이를 위한 노력을 하게 되면서 스스로 발전하고 성장하게 되는 것이다. 이런 약물 치료 효과는 2년후 바로 생기는 것은 아니며 2년 동안 조금씩 조금씩 형성하게 된다. 따라서 아이가 계속해서 약물 치료를 하는 동안 아이가 좋아지는 정도에 대해서 부모가 가름할 수 없다. 부모가 아이가 좋아진 정도를 평가할 수 있는 경우는 약물 복용을 부득이 못한 경우 아이가 충동성과 부주의한 모습이 나타나지만 전보다 감소된 모습을 보이게 되며 이런 모습은 약물 치료를 수개월 해야 나타난다. 이러한 변화는 아주 미묘하게 개인에 따라서 차이를 보이게 되며 간혈적이고 충분하지 못한 용량 복용시에는 잘나타나지 않게 된다. 아이는 성장하면서 환경이 중요하듯이 꾸준한 약물 복용은 ADHD 아동에게 내적인 환경을 제공하는 것과 같은 효과를 나타내는 것이다. 따라서 ADHD 약물 치료시 가장 중요한 것은 꾸준한 약물 복용인 것이다.

사랑샘터 소아 정신과 원장 정신과 전문의 김태훈

 

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외래 진찰시 ADHD라고 진단하였을 때 대부분의 부모는 자기 지산이 잘못해서 아이가 ADHD가 생긴 것이 아닌가 하는 죄책감으로 고통을 받고 있다는 것이다. 그러나 ADHD는 전두엽 기능 이상으로 발생한 기질적인 이상이므로 후천적으로 엄마의 잘못으로 인한 장애는 아닌 것이다.
  부모가 괴로워하는 것은 ADHD 아동의 위험한 장난, 번잡스러운 행동, 반복되는 실수로 인해서 부모 자신의 과도한 체벌에 대한 죄책감이다. 또한 부모를 힘들게 하는 것은 ADHD 아동들의 증상 정도가 심한 것으로 인한 아이에 대한 부모의 혼란감이다. ADHD 아동은 상황에 따라서 증상의 정도가 매우 다양하게 나타난다. 학령기 아동의 경우 상적과 글씨 쓰기 정도에서 가장 잘 나타나는데 정도에 차이가 있지만 아이가 마음만 먹으면 어떤 어려운 시험에서도 좋은 성적과 알아보기 쉬운 글씨로 알림장을 적어오지만 반면에 쉬운 문제를 어이없게 틀려 성적이 떨어지거나 하늘로 날아가는 대충 맞춤법까지 틀린 대충 쓴 글씨에서 어느 기준에서 아이를 평가할지 몰라 부모는 혼란스럽게 된다.
  우리 나라 가정 구성 특성상 엄마가 아이 교육을 주로 담당하고 있어 아이 체벌은 주로 엄마가 많이하게 되며 이로 인한 죄책감으로 많이 괴로워하며 혼란스러워한다. 또한 양육 문제를 아빠와 상의하지만 대부분의 아빠들은 “나도 어릴 때 그렇게 혼이 났어. 어릴 때는 다들 그래. 나중에 철들면 다 잘해.” 하면서 아이 문제에 대해서 회피하면서 축소하게 된다. 이런 것은 아빠는 엄마보다 아이에 대해서 아는 것이 부족하고 자세히 엄마와 상의하다보면 자신이 아이 양육 참여 부족과 정보 부족에 따른 질타가 엄마로부터 있을지도 모른다는 막연한 두려움과 또한 아이 문제 개선을 위한 자신 희생에 대한 부담감으로 인해서 이러한  반응들이 보이게 되는 것이다.
  엄마의 죄책감은 아빠 도움 거절로 인하여 상처를 받고 혼자 문제 해결을 위한 고민을 하게 되면 아이 문제를 보다 확대해서 생각하게 되어 죄책감은 더욱더 커지게 된다.
  그러나 ADHD는 기질적인 문제로 인해서 발생된 문제이지 엄마의 잘못은 아니다. 부모는 아이의 부주의와 충동성으로 인해서 계속해서 부정적인 피드백이 수없이 하게 되며 이것이 부모를 지치게 하고 이로 인한 감정 개입은 어쩔 수 없이 일어나게 되는 것이다.
  약물 치료가 ADHD 치료에서 우선시 되는 것도 부모의 잘못으로 인한 후천적인 문제가 아닌 기질적인 문제이기 때문이다. 따라서 아이가 ADHD라고 해서 부모가 필요이상 죄책감을 가질 필요가 없는 것이다.  

 

사랑샘터 소아 정신과 원장 정신과 전문의 김태훈

 

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ADHD 증상

1. 부주의

보통 5-7세경에 나타나며 남자 아이보다 여자 아이에서 많이 나타나며 과잉행동보다 오랜 기간 지속하지만 청소년기 이후로 감소한다.

• 주의를 유지하지 못하고 실수를 잘한다.
• 과제나 놀이 활동에 잘 참여하지 못한다.
• 규칙이나 지시를 따르지 못한다.
• 부모나 선생님이 말을 할 때 귀기울여서 듣지 않는 것처럼 보인다.
• 자신이 하는 일에 조직적이지 못하다.
• 지속적인 정신력을 요하는 작업을 피하거나 싫어하거나 거부한다.
• 작업이나 활동에 필요한 물건을 자주 잃어버린다.
• 외부자극으로 생각이 쉽게 흩어진다.
• 일상적인 활동을 자주 잊어 버린다.


2. 과잉행동

• 손이나 발을 움직거리거나 몸을 뒤트는 등 가만히 앉아 있지 못한다.
• 가만히 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 장소에서 차분하게 앉아 있지 못한다.
• 어떤 장소에서 부적절하게 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다.
• (청소년이나 성인에서는 안절부절못한다는 주관적 느낌으로 이어질 수 있다.)
• 여가 활동을 평온하게 즐기거나 놀지 못한다.
• 계속해서 쉴새없이 움직인다.
• 말을 지나차게 자주 많이 한다.


3. 충동성

• 질문이 다 끝나기도 전에 불쑥 대답을 한다.
• 차례를 가다리지 못한다.
• 다른 사람이 하는 일을 자주 방해하거나 간섭한다.


4. 증상의 특징

• 각 개인이 상황에 따른 ADHD 증상 차이 정도가 크다.
• 주의력과 충동성을 조절하는 상황에 따라서 각기 다르게 나타난다.
         예) 부모가 보기에 집에서 별다른 증상이 없지만 학교나 유치원에서 산만하다.
            집에서 동생이나 누나와 잘 지내지만 밖에서 친구들과 어울리지 못하는 경우
• 정상아도 상황에 따라서 산만하고 충동적일 수 있지만 심한 정도 차이가 ADHD환아에서 크다.
• 증상의 심한 정도에 영향을 미치는 요인들
     - 하루중 오전이거나 오후인지
     - 문제 해결이 어려워서 조직화된 전략이 필요한 정도
     - 상황에서 요구되는 억제의 정도
     - 낮은 자극 수준의 정도(재미를 주는 정도)
     - 과제로부터 결과가 즉각적으로 나타나는 정도(즉각적인 만족을 주는 정도)
     - 과제 수행을 하는 동안 성인 감독 부재의 정도
     - 하기 싫은 과제를 지속적으로 해야하는 정도
     - 자신의 행동을 억제를 해야 하는 경우의 정도
     - 자유롭게 노는 경우보다 부모가 전화중, 교회나 음식당에서 행동의 억제가 필요한 경우

 

사랑샘터 소아 정신과 원장 정신과 전문의 김태훈

 

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위의 그림중 윗 그림은 인간의 대뇌중에서 각각 부위별 기능에 대해서 ADHD와 관련해서 간략하게 설명을 한 것이며 아랫 그림은 정상아동(control)과 ADHD 아동을 대상으로 한 실험에서 약 투여전(off-MPH)과 약투여후(on- MPH) 전전두엽 대뇌 활성도를 비교한 실험이다. 약물 투여후 정상 아동은 별다른 차이가 없거나 오히려 감소하였지만 ADHD 아동들은 대뇌 활성도가 증가하여 노란색 네모칸으로 지정한 곳의 빨간색점들이 증가한 것을 볼 수가 있다. 이러한 여러가지 실험을 통해서 ADHD 아동에게 집중력을 요하는 과제를 주었을 때 정상 아동보다 전두엽의 활성도가 떨어진 것으로 밝혀졌다. 전두엽중에서 전전두엽(prefrontal cortex)라고 영역이 있는데 전전두엽의 기능은 상기에 명시한 역할을 하게 된다. 그러나 ADHD 아동은 전전두엽과 변연계및 이를 연결하는 기저핵(basal ganglia)의 활성도가 정상아동보다 떨어져 있으므로 전전두엽이 제대로 역할을 하지 못하게 된다. 따라서  ADHD 아동들은 시간 개념이 없어져서 자신의 시간 관리를 제대로 하지 못하고 미래를 예측하는 능력이 떨어져서 자신에게 해가 될 수 있는 행동을 생각없이 하게 되며 단시간에 문제가 해결되지 않을 때 계획을 짜지 못하고 어떻게 문제에 접근할 것인지 심사숙고 하지 않게 된다. 또한 자신의 행동 순서를 정하지 못해서 우왕좌왕하게 되고 행동 조절이 되지 않아서 말보다 행동이 빠를 수가 있으며 자신에게 필요한 자극을 선택적으로 집중을 하지 못하고 단기 기억에서 장기 기억으로 넘어가는 능력 부족으로 인해서 학습에 지장을 받게 되는 것이다. 또한 변연계가 기능 이상을 보이게 됨으로 이로 인해서 감정 조절을 하지 못하고 변덕이 심할 수가 있고 쉽게 불안해하고 우울증에 빠지게 된다. 약물 투여시 집중력 향상과 약물 투여후 대뇌 영상에서도 전전두엽 활성이 정상 아동과 같은 정도를 보이게 되는데 이는 ADHD가 대뇌의 기질적인 이상이 있다는 증거이다.  

 

사랑샘터 소아 정신과 원장 정신과 전문의 김태훈

 

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약물 치료로 도움을 받는 것

1. 과 활동을 줄여줌                    
한자리에 오래 앉아 있는다.          
- 집중력이 향상된다.
-덜 뛴다.

2. 집중을 오래 할 수 있게 함
-일을 정확하게 한다.
-집중력이 향상된다.
-다른 사람이 말하는 것을 잘 듣는다

3. 충동성을 줄여줌
-규칙을 잘 지킨다.
-행동하기 전에 생각한다.

4. 어떤일에 대한 반응하는 것을 줄여줌
-분노감을 줄여준다


약물 치료로 도움을 받지 못하는 것(소위 심리 치료가 필요한 것)

 


1.바람직한 행동을 가르치는 것
-예전에 행동을 없앤다.
-반성하고 자신을 돌아보도록 가르친다

2. 부족한 기술을 가르치는 것
-떨어진 학업을 가르친다.
-사회적 기술을 가르친다.
-어떤 것에 집중해야 하는지 가르친다.

3. 감정을 다루는 것을 가르치는 것
-분노를 조절한다.
-좌절을 다룬다.
-아이를 행복하게 만든다.

4. 아이에게 동기를 부여하는 것
-아이들에게 새로운 기술을 가르친다.

가장 효과적인 치료는 약물 치료와 심리 치료가 같이 병행하는 것이며 특히 심리 치료는 약물 치료의 도움 없이는 효과는 바라는 것이 어렵다.

 

사랑샘터 소아 정신과 원장 정신과 전문의 김태훈

 

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산만한 우리아이 혹시 ADHD

저자
김태훈 지음
출판사
청출판 | 2010-04-14 출간
카테고리
가정/생활
책소개
ADHD의 비밀과 산만한 우리 아이 진단법! 최근 ADHD(주...
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모든 치료에서 조기 치료가 중요하듯이 ADHD도 조기 치료가 중요하다. 그러나 실제 임상 현상에서는 ADHD 단독 문제가 있어 소아정신과에 내원하는 경우보다는 ADHD와 동반된 학습 부진, 정서 문제, 언어 문제가 있거나 아이 행동 문제가 심각하여 부모가 손을 쓰지 못할 경우를 접하는 것이 대부분이다. 이러한 이유는 장기간의 약물 치료에 대한 거부감과 아이 심리 치료에 대한 인식 부족, 가족들의 정신과 치료 반대로 인한 것이며 이로 인해서  좋은 치료 효과를 놓치게 되는 안타까운 경우가 많이 있게 된다.
이러한 것은 ADHD 조기 치료 필요성에 대한 인식 부족으로 인한 것이므로 ADHD 조기 치료 필요성에 대해서 언급하고자 한다.

1. 자율성 획득
자율성(autonomy)은 아침에 일어나서 세수하고 옷을 입고 식사를 하는 것에서부터 시작하여 하교 후 본인 숙제와 공부를 스스로 챙기는 나태하고 싶은 본능과 반대하는 자아(ego)의 기능중 하나이다. 이러한 기능은 아이가 태어나서 자라면서 조금씩 습득하여 초등학교 입학후 학교 생활을 해나가는데 없어서는 안되는 중요한 기능 중 하나이다. 이러한 자율성은 학교 생활을 하면서 조금씩 발달하면서 후에는 스스로 본인이 해야 할 일들을 스스로 계획, 점검, 실행및 평가하는 능력으로 발달하게 된다. 그러나 ADHD 아동들은 증상으로 인한 인내력 부족으로 인해서 자율성(autonomy)이 부족하다. 스스로 준비물을 챙기지 못하고 옷을 입지 않을려고 하며 자신이 해야 할 일보다 노는 것에만 치중하게 된다. 이러한 과정이 지속된다면 청소년이 되어서도 정리 정돈하지 못하고 계획을 세우지 못하고 본인 생활을 부모 도움 없이 해나갈 수가 없게 된다. 이러한 자율성은 청소년기에 약물 치료를 하더라도 습득하는 것이 어렵다.
2. 또래 관계(social network)
아이들은 학교에 입학하면서 발달 과정 중에서 가장 중요한 것은 친구 관계이다. 친구 관계를 통해서 친밀감 경험 및 경쟁을 통해서 성장 발달하며 성인이 되었을 때 사회 생활을 영위하는데 있어 없어서는 안되는 중요한 존재이다. 이러한 관계 시작이 본격적으로 시작되는 것은 학교 입학후에 시작된다. 이러한 또래 관계는 학년이 올라갈수록 보다 복잡해지면서 다른 친구들을 통해서 자신이 평가되면서 나름대로 서열이 정해지게 된다. ADHD 아동들은같은 또래 관계에서 의견 충돌이 많고 싸움이 많기 때문에 친구들 서열 관계에서 밀려나게 된다. 이러한 관계가 지속하게 되면 성장하면서 보다 복잡해지는 서열 관계및 평가 사이에서 계속 밀려나가게 되며 이러한 관계에서 뛰어난 자신의 능력까지 무시를 당하거나 평가 절하된다. 이러다보면 왕따가 되기 쉽고 같은 나이 또래들과 어울리지 못하게 되어 인터넷 중독이나 같은 문제가 있는 ADHD 아동들이 모여서 비행 행동을 일삼게 된다. 따라서 또래 관계에서 문제점이 심화되기 전 같은 또래들과 원활하게 지낼 수 있도록 하기 위해서는 아이들 관계가 보다 복잡하고 다양하게 발전하기 전 치료하여 이러한 관계에서 원활하게 하도록 하는 것이 중요하다.            

3. 학업
학년이 올라갈수록 공부 내용은 점점 더 어려워지고 양이 많아지게 된다. 또한 같은 시간에 따른 습득하게 되는 학습 양과 질에서 차이가 생기게 되는데 이는 어려서부터 학습되면서 이런 학습이 반복되면서 내용이 심화되면서 보다 고차원적인 사고와 심사숙고하는 내용이 많아지면서 처리해야 하는 정보량이 많아지기 때문이다.
ADHD 아동들은 증상으로 인해서 학업에서 낙오되기 쉽다. 그러나 학업 문제가 경미하거나 초등학교 저학년에 학업 성적이 많이떨어져 있지만 이를 빨리 개선한다면 문제가 달라질 것이다.

4. 정체성 확립
ADHD 아동들은 증상특징으로 인해서 부모, 학교와 친구들로부터 부정적인 평가를 받게 된다. 부정적인 평가는 비난, 질책, 처벌을 포함하게 되는데 이런 평가가 지속될 수록 아이는 자신감 결여와 소극적인 자세를 가지게 되며 이로 인해서 불안정해지면서 쉽게 불안하게 된다. 이러다보니 쉽게 자극받아 분노가 폭발하게 되어 주변으로부터 질책은 더욱더 심화되고 이러한 관계가 되풀이되면서 자아 정체성에 대해서 손상을 받게 된다. 이러한 것들은 성장하면서 ADHD 아동들에게 보다 악영향을 미치게 되어 따라서 ADHD 아동들 대부분 청소년이 되었을 때 우울증과 같은 기분 장애를 동반하게 되며 후에는 자신을 발전하는데 중요한 동기를 상실하게 되어 자아 정체성이 손상하게 되어 건강한 어른이 되는 것에 실패하게 된다.

따라서 ADHD 치료에서 가장 중요한 것은 조기 치료이다. 조기 치료라 함은 유치원 시절부터 초등학교 저학년 시기를 포함하는 것이다. 따라서 아이가 ADHD가 의심된다면 빨리 소아정신과 상담을 받아보는 것이 무엇보다도 중요하다

 

사랑샘터 소아 정신과 원장 정신과 전문의 김태훈

 

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